Dans certains systèmes (Healthy People 2000, Québec), lincapacité est également abordée en relation avec des pathologies spécifiques, e.a. lasthme avec limitation dactivité. Ce type dindicateur est plus sensible et peut servir de base de pilotage pour un objectif en prévention et éducation de la santé. Ce type dindicateur ne semble malheureusement pas encore disponible en Belgique et est par ailleurs relativement difficile à manipuler (validité, interprétation). Aucun objectif en terme de réduction dincapacité pour une maladie spécifique na donc pu être retenu.
Bien que généralement absente des autres systèmes analysés, lostéoporose est retenue par PROMO SANTE 2000. Dans le cadre de notre tableau de bord, il nous semble judicieux de retenir cette pathologie fréquente (prévalence de 49% à lâge de 80 ans1) grevée de complications non négligeables (incidence de 2% pour les fractures sur ostéoporose chez les plus de 65 ans2). Dun point de vue économique, le coût pour la Belgique des seules fractures fémorales a été estimé par le Dr P. Gillet à 4 milliards de francs belges pour la seule année 19913 . Si on se limite au seul effet démographique, dans 50 ans, lincidence des fractures de hanches aura doublé4 . De plus, des mesures préventives existent pour prévenir efficacement ces pathologies (hormonothérapies, ergothérapie, ...). Suite à une hormonothérapie de substitution, une réduction du risque de fracture vertébrales de 50% et du risque de fracture de la hanche de 25% a pu être mise en évidence5. Notons que seule une faible fraction de la population semble bénéficier actuellement dune hormonothérapie préventive efficace : moins de 50 % des femmes commencent une hormonothérapie de substitution et le taux dabandon après 1 an est élevé (près de 40 %)6 . Vu limportance de la pathologie en cause et son impact sur le plan de la santé publique et de léconomie, vu que cette pathologie peut bénéficier de mesures préventives efficaces et bien que cette pathologie ne soit pas reprise dans les autres systèmes que nous avons étudiés, nous avons décidé de considérer lostéoporose comme un problème prioritaire.
Un premier objectif pourrait consister en une diminution de la prévalence de lostéoporose, de préférence par tranche dâges. Aucun indicateur nest cependant disponible.
Un deuxième type dobjectifs est relié aux complications de lostéoporose : fractures vertébrales, fractures de Pouteau-Colles, fracture du col fémoral. Pour les problèmes post-ménopausiques précoces, un bon objectif serait une diminution de la prévalence des historiques de fractures sur ostéoporose chez les femmes de 45 à 65 ans, sur une période de 10 ans. Nous ne disposons malheureusement pas dindicateur pour la mesurer. Les fractures de Pouteau-Colles sont une complication fréquente de lostéoporose (incidence > 1/1000 chez les femmes de 45 à 65 ans 4). Nous proposons dès lors comme objectif, une diminution à 10 ans , corrigée pour lâge, du nombre dhospitalisations pour fracture de Pouteau-Colles chez les personnes de 45-65 ans. La focalistaion sur le groupe dâge [45 - 65] permettra, à 10 ans, de mesurer limpact des politiques de préventions (hormonothérapie) sur lincidence du problème (1.7% entre 45 et 65 ans128). Enfin, dans le cadre de lostéoporose sénile, un bon encadrement des personnes âgées (ergothérapie, ...) pourrait être efficace contre les risques de fracture du col du fémur consécutives aux chutes (voir à ce sujet le point 12.2.2, page 164). Cette fracture, la plus fréquente au delà de 75 ans, a une incidence de près de 2% au delà de 80 ans. De plus, la fracture du col fémoral est grevée dune mortalité estimée entre 12 et 20 %128. Nous proposons comme objectif à 10 ans, une baisse de lincidence des fractures du col fémoral chez les personnes de plus de 70 ans (prévention tertiaire de lostéoporose).
Un troisième type dobjectif est relié aux processus de prévention. Nous proposons comme objectif une augmentation du pourcentage dhormonothérapie pour les femmes de 45 à 65 ans (données disponibles par lenquête de santé). Une approche de lobservance à long terme (durée moyenne du traitement) serait également utile. Dans ce dernier cas, nous ne disposons pas dindicateur.
Certains objectifs peuvent être définis en relation avec les complications du diabète et les processus de prévention tertiaire. Lobjectif serait de réduire le taux et la gravité des complications. Cet objectif pourrait sappréhender partiellement soit par la mortalité, soit par les hospitalisations. Pour ce qui est de la mortalité liée aux complications du diabète (ICD 250.x), celle-ci pourrait constituer un bon indicateur pour la prévention tertiaire. Avec lOMS et Healthy People 2000, nous proposons comme objectif une diminution de mortalité de 10% en 10 ans, soit une baisse de +/- 15% sur 15 ans (horizon 2007). Les valeurs pour 1991 sont de 1596 décès liés au diabète (code ICD250). Lévolution de 1987 à 1991 a été marquée par une baisse de près de 20%9 . Pour ce qui est des hospitalisations, nous proposons une diminution du taux hospitalier standardisé (pour la structure dâge) des complications du diabète.
Certains objectifs peuvent également être formulés en fonction du facteur de risque que constitue lobésité (voir Objectif 1-6, page 37).
Lindicateur généralement reconnu et que nous conseillons, est une combinaison incidence + incapacité. Le nombre et la gravité (incapacité) des crises dasthme ou de bronchite, pour une période de référence, pourraient être suivis utilement dans le cadre de la prévention. Ces indicateurs ne semblent malheureusement pas encore disponibles en Belgique.
Nous ne retenons pas, à ce stade, la mortalité liée aux BPCO comme indicateur. En effet, celui-ci ne permettrait de piloter que des processus de prévention tertiaire. De plus, actuellement, il semble manquer de sensibilité10 11 , et, à ce stade, limputabilité dune variation de la mortalité aux processus de prévention primaire nous semble aléatoire.
Les seuls objectifs que nous retiendrons serons dès lors ceux reliés aux facteurs de risques. Ceux-ci sont traités par ailleurs (Objectif 1-8 et Objectif 1-9, page 37 )
Peu de données sont actuellement disponibles en Belgique pour permettre le pilotage de processus de prévention.
1 NAGANT De DEUXCHAISNES C, Plaidoyer pour la prévention de l'ostéoporose postménapausique. In : L'Hermite M, Lacheron JM, eds. La ménopause. Traitement de la ménopause et prévention de l'ostéoporose. Prodim et Maloine, Paris, 1987 : 11-34. In Promo-Santé 2000.
2 BERGHMANS L, LEVEQUE A, DEVILLE L et alii, Promo-Santé 2000, vol 1 et Vol 1 bis, janvier 1992.
3 P. GILLET, G. REGINSTER-HANNEUSE, J.Y.REGINSTER, « Direct social costs of osteoporotic hip fractures in Belgium », poster, 1996 World Congress on Osteoporosis, 18-23 May 1996, Amsterdam.
4 GILLET P, REGINSTER-HANNEUSE G, REGINSTER JY, « Osteoporosis : the interest of a prospective vision », poster, 1996 World Congress on Osteoporosis, 18-23 May 1996, Amsterdam.
5 ROZENBERG S, KROLL M, VANDROMME J, « Decision factors influencing hormone replacement therapy », British Journal of Obstetrics an Gynaecology, May 1996, Vol. 103, Supplement 13, 92-98
6 MATTSSON LA, MILSOM I, STADBERG E, « What do momen want? », British Journal of Obstetrics an Gynaecology, May 1996, Vol. 103, Supplement 13, 104-107.
7 WALCKIERS D, « Estimation de la prévalence du diabète sucré traité par des médicaments à partir de données de consommation des antidiabétiques », IHE, Août 1991.
8 La morbidité en Belgique en 1985 - 1986, réseau denregistrement des médecins vigies, IHE, septembre 1987.
10 Haut Comité de la Santé Publique, La Santé en France : Annexe. Paris, La Documentation Française 1994.
11 Ministère de la Santé Publique et de lEnvironnement, La Santé dans la Belgique fédérale et ses Communautés, 1993.
12 MURRAY J, Prevention of Anxiety and Depression in Vulnerable Groups, Gaskell , London 1995.