4.2.1. Discussion
 
La proposition d'objectifs en Promotion de la Santé Mentale s'assied sur plusieurs considérations de natures diverses  : textes légaux et réglementaires au niveau belge,  Promo-Santé 2000,  tableaux de bord étrangers en santé publique ou Promotion de la Santé, littérature scientifique portant sur l'évaluation des interventions en santé mentale, résultats d'une mini-enquête auprès de Centres de Santé Mentale en CFB.  En particulier, la fixation d'objectifs considère les éléments suivants :
 
1. L'existence de deux décrets relatifs aux Centres de Santé mentale, l'un  émanant de la Région Wallonne, l'autre de la Commission Communautaire française.  Ces deux décrets mentionnent explicitement, quoiqu'avec des priorités variables, la prévention en matière de santé mentale.  A Bruxelles, le décret relatif à l'agrément et aux subventions des Services de Santé Mentale stipule que "le service de santé mentale organise ou collabore à des activités de prévention étroitement liées à des missions générales et, le cas échéant, aux projets spécifiques qu'il développe"¹  .  En Région Wallonne, le décret stipule que " A Titre Complémentaire, le service de santé mentale, seul ou en collaboration avec d'autres partenaires publics ou privés, organise des activités d'information, de recherche et de prévention qui ont notamment pour objet de promouvoir le dépistage précoce des problèmes de santé mentale et d'apporter l'aide adéquate"²  . Au niveau des textes, deux différences entre Bruxelles et la Région Wallonne émergent : d'une part la prévention mise en avant dans le décret Wallon se réfère principalement au dépistage (prévention secondaire), tandis que l'éducation à la santé (prévention primaire) est explicitement mentionnée dans le décret de la CoCof.  Par ailleurs, ce dernier met en exergue "des interventions sur des groupes ciblés", outre "l'accueil de toute demande". Pareille option pour le ciblage de la prévention en santé mentale n'apparaît pas dans le décret Wallon.  En dépit de ces différences, les textes indiquent que la prévention en santé mentale fasse partie des choix politiques. Il est, par ailleurs,  patent que notre Communauté dispose d'un double réseau d'acteurs  susceptibles de contribuer à la prévention en santé mentale : d'une part les quelque 100 centres de santé mentale et d'autre par tout le réseau des centres PMS et IMS officiels ou subventionnés par la Communauté française.  Si les Centres de Santé Mentale ne sont pas  agréées et financés  par la Communauté française, rien n'empêche que des conventions s'établissent entre ceux-là et la CFB. En ce qui concerne le réseau des Centre IMS et des Centres PMS, il semble évident que la prévention en santé mentale relève en théorie et en pratique de leur mission : en premier lieu, les expériences de rénovation dans le secteur IMS et la pratique du dépistage neuropédiatrique (voir plus bas);  en deuxième lieu  tant la mission de ces derniers figurant dans la loi du 21.03.64 ("dépistage précoce des déficiences physiques et mentales") que celle des PMS ("Contribuer à rendre optimale les conditions psychologiques, physiologiques, psycho-pédagogiques, médicales, para-médicales et sociales de l'élève lui-même et de son entourage [...] "³   ) sont cohérentes par rapport à la promotion de la santé mentale.

2. La dépression est reprise dans la plupart des tableaux de bord de la promotion de la santé : objectifs 6.3. et 6.7 de Healthy People (USA), objectif 7 du Haut Comité de la Santé Publique (France), objectif 16 de la Politique de la Santé et du Bien-être du Gouvernement du Québec, le but 12 des  Buts de la Santé pour Tous.

3. En dépit de réelles difficultés pour définir et opérationnaliser le concept de prévention en santé mentale^{4 5}   , il existe une littérature croissante portant sur l'efficacité de certaines interventions de promotion de la santé mentale.  D'une manière générale, les premières tentatives de systématisation des interventions visant à prévenir la dépression, à en éviter l'aggravation ou la répétition fournissent des résultats plutôt favorables^{6 7}.  Un ouvrage récent a  mis en avant l'efficacité des interventions fondées sur le concept de support social et visant à prévenir la dépression des groupes vulnérables par une approche par les facteurs de risque⁸.  Le "San Francisco Depression Prevention Research Project" a également mis en évidence l'efficacité d'interventions de type cognitif  et behaviouriste   sur l'incidence de dépression dans les groupes socio-économiquement plus défavorisés⁹.  D'autres interventions  de type promotion de la santé ont  montré leur efficacité dans la prévention ou le traitement de la dépression : c'est le cas de l'exercice physique¹⁰ et des aides à la recherche d'un emploi pour les chômeurs¹¹ .  Dans ce dernier cas, le programme "Preventive Job Search Intervention" a mis en évidence une réduction d'un tiers du risque d'épisode dépressif grave  chez des personnes sans emploi, ouvrant ainsi un potentiel d'intervention important auprès de personnes à risque et identifiables.  Il existe une littérature très abondante sur l'efficacité des anti-dépresseurs. Nous n'avons toutefois pas retenu la pharmacothérapie de la dépression,  étant donné l'objet de ce tableau de bord.  Sur base des éléments antérieurs et considérant la mission sociale des Centres de Santé mentale¹²  , nous proposons d'une part un objectif de réduction globale de la prévalence de dépression, d'autre part un objectif de réduction de la sur-prévalence de la dépression auprès des populations socialement défavorisées.

4. La probabilité de présenter un deuxième épisode dépressif est de 50% suite à un premier épisode, de 70% après 2 épisodes et 90% après 3 épisodes,  de telle sorte que la dépression apparaît de plus en plus comme une affection chronique¹³ .  La prévention (secondaire cette fois) doit donc viser à réduire la récidive de la dépression.

5. Le suicide constitue la troisième cause de mortalité en termes d'années potentielles de vie perdues (APVP) chez les femmes et la quatrième chez les hommes¹⁴  .  Il apparaît également comme une préoccupation centrale de tous les tableaux de bord de santé publique ou de promotion de la santé.  En matière de prévention du suicide, une littérature très abondante génère des conclusions très divergentes sur l'efficacité de telle ou telle intervention dans la prévention du suicide^{15 16 17 18 19} .  En ce qui concerne la prévention du suicide chez les jeunes, les résultats de quelque 11 études d'impact faites à ce sujet montrent qu'il n'existe, à l'heure actuelle, pas de preuve de l'efficacité des programmes scolaires de la prévention du suicide.  Ces derniers ont un effet bénéfique sur les connaissances en matière de suicide mais ont un effet nul voire néfaste en ce qui concerne les attitudes et les risques^{20 21}.


 
Figure 4-1. Retard Scolaire dans le cycle primaire: CFB, 1991-1993.

6. Les troubles de l'apprentissage (TA) ne sont en général par repris par dans les objectifs de santé publique, que se soit celui des Buts de la Santé Pour Tous, de Healthy People  ou du Politique de la Santé et du Bien-être. Pourtant plusieurs éléments militent en faveur de leur inclusion dans un tableau de bord en promotion de la santé.  En premier, les troubles de l'apprentissage constituent un facteur invalidant qui pèsent durablement sur toute la vie et la trajectoire sociale des individus²² .  En deuxième lieu,  certains  troubles d'apprentissage sont en partie évitables, entre autre ceux qui sont liés au faible poids de naissance, à la période périnatale en général, aux premières années de la vie (trauma crâniens, méningites) ou encore à l'alcoolisme ou au tabagisme de la mère.  Le dépistage précoce des TA permet une remédiation via diverses formes d'intervention (logopédie, psychothérapie,...) en fonction de la nature neurologique, cognitive ou affective du problème diagnostiqué.  Il semble également que ce phénomène soit relativement important : la fréquence  annuelle de contact avec un professionnel de la santé mentale est de 5.5%²³   en France chez les enfants de 4 à 7 ans.  En Communauté française de Belgique, le dépistage des troubles spécifiques de l'apprentissage (TSA) au Centre de Santé de l'UCL indique que 5.8% des sujets en 3ème maternelle sont considérés comme étant affectés par un déficit sérieux en ce domaine²⁴ .  L'importance du retard scolaire dès les premières années de l'enseignement primaire traduit ce problème de santé : en deuxième année primaire, 16 % des élèves sont en retard (Figure 4-1).  Enfin, il est clair que les Centres IMS  considèrent  cet aspect de la santé des enfants comme une de leur priorité  : "l'approche du dépistage neuropédiatrique des enfants de 5 à 6 ans s'inscrit dans un ensemble de mesures centrées sur l'objectif prioritaire de la prévention des échecs scolaires précoces et sur la réussite en lecture "²⁵ .  Actuellement 30% des Centres de Santé engagés dans la rénovation (soit ± 70% de l'ensemble des centres) réalisent  des examens de dépistage neuropédiatriques : en d'autres termes, 1 centres sur 5 réalise ce dépistage²⁶.  Toutefois, deux difficultés se manifestent  en ce qui concerne tant la fixation d'un objectif en cette matière que  son pilotage : les IMS ne collectent pas en routine et sur un format uniforme informatisé leurs activités de dépistage   et, d'autre part, peu d'études attestent de manière systématique de l'efficacité de ce genre de dépistage. Nous ne retiendrons donc pas d'objectif en cette matière .

7. La consommation de psychotropes n'échappe à aucun des tableaux de bord revus²⁷ et couvre le plus souvent tant la consommation d'alcool que celle de médicaments ou de drogues illicites.  Le But 17 de la Santé Pour Tous regroupe dans cette catégorie  la lutte contre le tabac, les assuétudes médicamenteuses, l'alcool et les drogues illicites. Si la consommation d'alcool peut être plus ou moins suivie par des indicateurs de consommation, la tâche est moins évidente pour la dépendance médicamenteuse ou , les drogues illicites.  Une synthèse des données disponibles sur les assuétudes (alcool, médicaments et drogues ) est régulièrement réalisée en CFB²⁸.    Nous retiendrons ici d'une part un objectif de réduction de la mortalité par cirrhose du foie qui est un bon indicateur de la mortalité liée à la consommation excessive d'alcool ; par ailleurs, nous retiendrons également un objectif lié à la consommation de drogues chez les jeunes  sur base des enquêtes PROMES.
 
Encadré  4. Objectifs de Résultats en Santé Mentale selon des Responsables de Centres de Santé Mentale.

Les troubles du comportement, les troubles du développement psychologique, les troubles instrumentaux, l'insertion sociale, la maltraitance, les troubles mentaux chez les adolescents et les adultes, les passages à l'acte en matière de toxicomanie; diminution de nombre des intervenants autour d'une personne ou d'une famille; diminution du nombre de professionnels sollicités; diminution des hospitalisations psychiatriques

 

8. Le présent travail a réalisé une enquête par questionnaire semi-structurée auprès de 15  Centres de Santé Mentale en Communauté française. Le questionnaire (annexe 1) visait à connaître les objectifs de résultats visés par les responsables de ces centres.  Nous avons reçu 6 réponses avec un maximum de  1 rappel. Le faible taux de réponse et le contenu des réponses traduisent  la difficultés d'identifier les résultats visés par les acteurs,  la confusion entre le service et le résultat visé, le refus explicite d'identifier des problèmes spécifiques cibles ou encore le déni de pertinence du concept de prévention en matière de santé mentale. L'encadré ci-contre présente les thèmes qui, malgré tout,  ressortent de cette mini-enquête.
 
9. La démence constitue un problème de santé publique majeur, amplifié par la croissance démographique absolue et relative de la population âgée.  Le projet PAQUIST dans la Gironde française estime à 4.31% la prévalence globale de démence dans le groupe 65 et +.  La maladie d'Alzeihmer en représenterait la majeure partie avec 3.1%²⁹ .  Toutefois nous n'avons pas retenu cette problématique de santé publique car, à l'heure actuelle, aucune mesure de prévention primaire ou secondaire n'est connue en ce qui concerne  la démence de type dégénératif.  La prévention des démences mécaniques (liée à des contusions, à des hématomes), toxiques (neuroleptiques, toxiques CO), carentielles (vitamine B1, B12 ), infectieuses (neurosyphilis, Creutzfeldt-Jackob, méningo-encéphalite) ou de type vasculaire artériopathique relève de la prévention de problèmes de santé spécifiques (accidents, maladies infectieuses, accidents vasculaires cérébraux,...).

 

4.2.2. Objectifs retenus
 

Les considérations antérieures produisent une proposition d'objectifs de pilotage de la prévention en santé mentale.  Leur suivi est réalisé par le ou les indicateurs présentés et discutés dans la section suivante.
 
 

Objectif  4-1. Diminuer la mortalité par suicide  (Figure 4-2) .  Objectif  4-2. Diminuer la prévalence (durée de 3 mois) de symptomatologie dépressive (Figure 4-4) .  Objectif  4-3. Réduire le taux de récidive, sur deux années consécutives, d'une symptomatologie dépressive (Figure 4-5).  Objectif  4-4. Réduire les inégalités socio-économiques en matière de santé mentale (Figure 4-6) .  Objectif  4-5. Réduire la durée moyenne les hospitalisations  psychiatriques  et  augmenter l'utilisation des services ambulatoires (Figure 4-7).  Objectif  4-6. Diminuer le retard scolaire chez les jeunes (Figure 4-9) .  Objectif  4-7. Diminuer l'absentéisme scolaire chez les jeunes (Figure 4-8).  Objectif  4-8. Réduire la consommation excessive d'alcool ()Figure 4-11.  Objectif  4-9. Réduire  la consommation régulière de drogue chez les jeunes (Figure 11-10, page 156).

 
 

¹ Région Wallonne, Décret organisant l'agrément et le subventionnement des services de santé mentale, Moniteur Belge du 23.05.1996. 

² Assemblée de la Commission Communautaire française, Décret relatif à l'agrément et aux subventioins des services de santé mentale, le 12.04.1995. 

³ Arrêté Royal Organique du 13.08.62, article 3 §1. 

⁴ BERGHMANS L, LEVEQUE A, DEVILLE L et alii, Promo-Santé 2000, vol 1, chap. 4, 205-210. 

⁵ CASSIERS L, Prévention en Santé Mentale.  XXIII congrès de sciences " de la biologie à la santé", Mons, Mars 1985. In : Probio Revue, 9, 1, 91-100. 

⁶ HOSMAN C, VELTMAN N, Prevention in Mental Health : a review of the Effectiveness of Health Education and Health Promotion n°11.  Utrecht : Landeliik Centrum. 

⁷ HODGSON R, ABBASI T, CLARKSON J, Effective Mental Health Promotion : a literature review. In : Health Education Journal, 1996, 55, 55-74. 

⁸ MURRAY JOANNA, Prevention of Anxiety and Depression in Vulnerables Groups.  London : Gaskell, 1995. 

⁹ MUÑOZ RF, YU-WEN YING, The Prevention of Depression : Research and Practice.  Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1993. 

¹⁰ BYRNE A, BYRNE DG, The Effect of Exercice in Depression, anxiety and other mood states : a rewiew. In Journal Psychosom. Research, 1993, 37 (6) : 565-574. 

¹¹ PRICE RH, VAN RYN M, VINOKUR AD. Impact of a Preventive Job Search intervention on the likelihood of depression among the unemployed.  In : Journal of Health Soc. Behaviour, 1992, 33 (2) : 158-167. 

¹² Conseil Communautaire Consultatif de Prévention de la Santé, Ministère de la Communauté française. Rapport du groupe thématique "Santé Mentale" sur la prévention dans les SSM,1986,  3. 

¹³ DEPRESSION GUIDELINE PANEL, Depression in Primary Care : detection, diagnosis and treatment. Quick Référence guide for clinicians, n°5, (AHCPR Publication n° 93-0552), 1993, Rockville, MD : US Public Health Service. 

¹⁴ CROSP-IHE. Statistiques de décès en Communauté française pour l'année 1988. Ministère de la Culture et des Affaires Sociales, Bruxelles, IHE, 1994. 

¹⁵ PLOEG J, CILISKA D, DOBBINS M et alii; A Systematic Overview Of Adolescent Suicide Prevention Programs. In : Canadian-Journal-Of-Public-Health-Revue-Canadienne-De-Sante-Publique. Sep-Oct 1996; 87 (5) : 

¹⁶ GUNNELL D, FRANKEL S,  Prevention of suicide: aspirations and evidence BMJ. 1994 May 7; 308 : 1227-33 

¹⁷ LESTER D, The effectiveness of suicide prevention centers.  In : Suicide-Life-Threat-Behav. 1993 Fall; 23(3): 263-7 

¹⁸ GARLAND AF,  ZIGLER-E, Adolescent suicide prevention. Current research and social policy implications.  In : Am-Psychol. 1993 Feb; 48(2): 169-82 

¹⁹ HORNBLOW AR, The evolution and effectiveness of telephone counseling services.  In : Hosp-Community-Psychiatry. 1986 Jul; 37(7): 731-3 

²⁰ PLOEG J, CILISKA D, DOBBINS M et alii; A Systematic Overview Of Adolescent Suicide Prevention Programs.  In : Canadian-Journal-Of-Public-Health  Sep-Oct 1996; 87 (5) :319-324. 

²¹ MORGAN HG, EVANS M, JOHNSON C, Can a lecture influence attitudes to suicide prevention ?  In : Journal of the Royal Society of Medecine, 1996, vol 89, 87-90. 

²² LOUTE J, FLAGEY D, La réadaptation et le traitement des enfants atteints de troubles spécifiques de l'apprentissage scolaire.  In : Santé Scolaire, 1991 (4) 3-10. 

²³ FOMBONNE E, VERMEERSCH S, Les enfants de la Cohorte GAZEL : I - Prévalence des contacts avec le système médico-éducatif pour des motifs psychologiques et facteurs associés.  In : Rev. Épidémiologie et Santé Publique, 1997, 45, 29-40. 

²⁴ THIEFFRY Ph, Dépistage des difficultés d'apprentissage en 3 ème maternelle.  In : Santé Scolaire, 1995 (32), 16-25. 

²⁵ MEERSMANS-WANTENS M, Dépistage des difficultés et troubles des apprentissages scolaires.  In : Santé Scolaire 1995 (32)  21-25. 

²⁶ Données non publiées, communiquées par un responsable du secteur de la médecine scolaire. 

²⁷ Sixième objectif du Gouvernement du Québec, objectifs 4.x de Healthy People 2000, but OMS 17. 

²⁸ Comité de Concertation sur l'alcool et les autres drogrues de la Communauté française, première édition en 1991 et deuxième en 1993. 

²⁹ LETENNEUR L, DARTIGUES JF, Maladie d'Alzheimer : bilan des données épidémiologiques.  In : L'année Gérontologique 1994, suplément, Serdi, Paris 1994.