La forte diminution du taux de mortalité standardisé pour
les affections ischémiques et pour les accidents vasculaires cérébraux
dans la tranche d'âge des moins de 65 ans (Figure 1-1)
nous positionne très favorablement par rapport à nos voisins
directs . La Belgique est passée sous la barre des 50
pour 100.000 en 1992 pour toutes les affections vasculaires cérébrales
. L'objectif proposé pour la Belgique et chacune de ses régions
est d'atteindre un taux de 15 pour 100.000 en ce qui concerne les
cardiopathies ischémiques et de 6 pour 100.000 en ce qui concerne
les accidents vasculaires cérébraux ; cela
tient compte de la tendance à la baisse6
et d'une hypothèse de plafonnement de cette réduction .
En ce qui concerne les données de mortalité, les objectifs
et les données sont produits pour la Belgique et chacune de ses
régions (Figure 1-2).
Nous n'avons pas retenu l'indicateur (OMS 0910101) très général de réduction de la mortalité pour toutes affections cardio-vasculaires (ICD9 390-459) afin de ne pas retenir certaines affections cardio-vasculaires qui relèvent peu ou prou de la prévention comme les affections rhumatismales (393-398) ou encore les embolies pulmonaires (415.1) .
En outre, il est apparu important de ne pas limiter les objectifs à des questions de réduction de mortalité . Les données en provenance du registre de MONICA Charleroi et Luxembourg tendent en effet à montrer que le taux d'attaque de l'infarctus est resté relativement stable entre 1983 et 1996 (Figure 1-4) , en dépit d'une nette réduction de la mortalité sur la même période (Figure 1-1). Ce fossé entre la réduction de la mortalité et la persistance de l'incidence de l'infarctus s'explique sans doute par l'amélioration de la prise en charge des patients atteints par le système curatif. La réduction de la létalité de l'infarctus est certes un objectif de santé publique primordial; il nous semble tout aussi important de réduire les infarctus que leur létalité dans le cadre d'une politique de prévention.
Actuellement, seuls les registres de MONICA permet de suivre cette morbidité sur deux zones spécifiques de la Wallonie , Charleroi et la province du Luxembourg; deux autres registres sont en développement à Liège et La Louvière de telle sorte que, moyennant une procédure adéquate d'extrapolation, le suivi des infarctus pourrait être réalisé en ce qui concerne la CFB. En outre, les perspectives offertes par les RCM-DRG devraient permettre de suivre à terme , l'incidence de l'infarctus au niveau de toute la Communauté; toutefois, ces données ne bénéficieront pas de la validité de celles des registres de type MONICA (poursuite à chaud et à froid) . Quoiqu'il en soit, il nous est apparu que l'objectif de réduction du taux d'attaque pouvait être retenu, même si les données disponibles à ce jour ne sont pas représentatives de l'ensemble de notre Communauté.
Des objectifs nutritionnels sont largement discutés dans
le Consensus Interuniversitaire du CCCPS ; nous ne les avons pas retenu
pour trois raisons : faible disponibilité et peu de
vulnérabilité aux interventions. D'une part, ces objectifs
ne sont pas pilotables à l'heure actuelle. L'enquête
santé, sous condition de pérennité, devrait permettre
de les suivre. Par ailleurs, il existe un risque de redondance
entre l'objectif exprimé en termes d'obésité et, par
exemple, la réduction de la consommation totale
de graisse . L'enquête de santé pourra peut
être permettre de suivre des indicateurs de consommation de fibres.
· Les résultats de la prévention des facteurs
de risque cardio-vasculaire par une approche d'éducation à
la santé semblent décevants : guère
de résultats en termes de mortalité et de morbidité;
les résultats en termes de facteurs de risque sont modestes
et souvent difficilement séparables de l'effet des
traitement médicamenteux.
· Toutefois, l'éducation à la santé reste efficace chez les individus à haut risque; ce sont donc eux qu'il faut cibler . · Les résultats des interventions communautaires sont divergents et confrontés à des problèmes méthodologiques . Il semble toutefois probable que cette approche ait contribuer à une réduction globale des facteurs de risque et de la mortalité liés aux affections coronariennes . |
Enfin, la vulnérabilité des affections cardio-vasculaires
aux interventions de promotion de la santé reste sans doute le point
le plus controversé du tableau de bord . Plusieurs travaux
récents8 9
ont cherché à évaluer, par des métanalyses
ou des revues de la littérature , l'impact des programmes
d'éducation à la santé sur la mortalité
et la morbidité cardio-vasculaire ainsi
que sur les facteurs de risque reconnus (hypertension, hypercholestérolémie
et tabagisme) . En se fondant sur les études randomisées,
ces travaux tendent à produire un état des lieux plutôt
décevant de l'approche classique de l'éducation à
la santé dans le domaine des affections cardio-vasculaires.
Les leçons produites sont :
En matière de tabagisme et , plus particulièrement, du tabagisme chez les jeunes , les évaluations de programme manifestent une certaine efficacité (voir santé des jeunes) et les nouvelles perspectives en matière de promotion de la santé semblent prometteuses14 . Les considérations antérieures permettent d'orienter et de renforcer les programmes de santé en mettant l'accent sur une approche multi-sectorielle de la promotion de la santé.
La fixation de valeurs cibles pour les objectifs n'est pas
une mince affaire. En matière de maladies cardio-vasculaires, nous
avons tenu compte de plusieurs éléments :
2. La tendance à la baisse du taux de mortalité (Figure 1-1) est marquée par un taux de décroissance exponentiel sauf à Bruxelles mais susceptible de se ralentir. Toutefois, on notera que les infarctus relevé par le registre MONICA (Figure 1-4) de Charleroi n'épouse pas cette même tendance à la baisse. Ces évolutions différentes peuvent être dues à des aspects méthodologiques (MONICA portant sur la ville de Charleroi seulement) mais aussi au fait que l'évolution de la mortalité ne traduit pas seulement l'évolution des facteurs de risque mais également la prise en charge par le système curatif . Toutes autres choses égales par ailleurs, une réduction de la mortalité, accompagnée d'un maintien (relatif) de la morbidité (mesurée par le taux d'attaque), signifie que la prise en charge des infarctus est meilleure mais que les facteurs de risque n'évoluent pas .
3. La comparaison avec nos pays voisins (voir Figure 1-5) montre que la Belgique a modifié favorablement sa position relative par rapport à nos autres partenaires européens. L'absence des données de mortalité pour les dernières années (1990 et suite) ne permet pas d'effectuer des comparaisons hic et nunc.
1 BROCHET C, KORNITZER M et RIRIVEG, Prévention cardio-vasculaire: recherche d'un consensus interuniversitaire, Bruxelles, 1992
2 Prévention cardio-vasculaire, recommandations au médecin généraliste. in Santé et Communauté, n° 19, 1992: 6-8
3 FARES, La Prévention du Tabagisme: étude de la prévention primaire, secondaire et tertiaire, Bruxelles, FARES 1995
4 PYORALA K, DE BACKER G, et alii, Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations if the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society end European Society of Hypertension. In European Heart Journal (1994) 15:1300-1331
5 OMS-Europe, Les buts de la santé pour tous: la politique de santé de l'Europe, Copenhagen, OMS, 1993
6 En moyenne, depuis 1970, les infractus ont diminué de 1.8 % par an et les AVC de 0.6 % par an. Il est toutefois illusoire de prolonger cette tendance linéaire d'ici à 10.
7 PYORALA K , DE BACKER G, 1995, op. cit.
8 SYME L, Individual vs. Community Interventions in Public Health Practice: Some Thoughts About e New Approach in Health Promotion Matters, n° 2, july 1997:2-9
9 EBRAHIM S, SMITH G, Systematic Review of Randomised controlled Trials of multiple risk factor interventions for preventing coronary heart disease in BMJ, vol 314, 1997: 1666-1674
10 Par exemple le Standford Three City Project ou la première vague de projet Nord Karélie
11 Par exemple le Standford Five City Project (USA), le Pawtucket Heart Health Program (USA), le KilKenny Health Project (Irlande)
12 PYORALAK K, Community Programmes for Cardiovascular disease prevention in changing societies. In European Heart Jounal (195) 16:723-726