12.2.1. La prévention de l'ostéoporose.
 
Cette problématique a été abordée dans la partie portant sur les maladies chroniques  (voir point 6.2.2, page 96).
 
12.2.2. La prévention des chutes.
 
L'incidence de la chute atteindrait environ un tiers des personnes de plus de 65 ans par an¹ aux Etats-Unis et  au Royaume-Uni et affecterait plus intensément les personnes institutionnalisées². La chute entraîne une fracture osseuse dans 5% des cas de chute au sein de ce groupe d'âges et serait responsable de plus d'un tiers de la mortalité pour raisons accidentelles non-intentionnelles chez les personnes âgées de 65 ans et plus³ . L'incidence a été estimée en Belgique à 2.2 /1000 chez les femmes de 65-74 ans et à  12/1000 chez les femmes de 75-84 ans⁴ .  Il y a annuellement quelque 11250 fractures de la hanche entraînant 12000 hospitalisations d'une durée moyenne de 34 jours.  Le coût  annuel varierait entre 3.5 et 4.5 milliards par an.  De très nombreux facteurs concourent à l'explication des chutes chez les personnes âgées^{5 6} et peuvent être classés en  facteurs intrinsèques et extrinsèques .  Un tiers de chutes seraient dues à des facteurs externes liés à l'environnement des personnes âgées⁷ .

Diverses expériences ont permis  de mettre en place, calibrer et tester l'impact de certaines mesures préventives sur la réduction des chutes et des fractures consécutives. L'expérience dans la  ville norvégienne de Harstad⁸ permit de prouver  l'impact des mesures préventives d'aménagement de la maison et  de ses abords sur l'incidence des fractures osseuses chez les 65-79 ans.  Par ailleurs, une meta-analyse récente sur 7 expériences du FICSIT (Frail Injuries Cooperatives Studies Intervention  Trail - Programmes de Prévention des chutes)  de  a également permis de confirmer  l'impact de l'exercice physique sur la réduction des chutes avec fracture⁹. Une  revue récente de la littérature effectue une synthèse des mesures efficaces en matière de prévention des chutes¹⁰ .

Deux  sources d'informations sont disponibles pour suivre les chutes  : EHLASS,  INS.   Les forces et faiblesses respectives de ces deux sources d'information sont discutées dans la partie sur les indicateurs .  Deux objectifs sont retenus en ce qui concerne ce problème (voir   Objectif  12-1 et Objectif  12-2, page 168).

 
 
12.2.3. La dépendance
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Le concept de dépendance chez les personnes âgées émerge au travers d'une préoccupation budgétaire  et de financement des institutions  prenant en charge des personnes âgées, les maisons de repos (MRPA), les maisons de repos et de soins (MRS) et les services de soins à domicile (SAD) en ce qui concerne la Belgique.  Le concept de dépendance opérationnalisé par des échelles comme celle de Katz  permet, chez nous et depuis 1991, d'organiser le système de financement des  soins sur base d'une tarification  fondée sur une classification des personnes âgées¹¹ : catégories A, B, C, Cd¹² .  Il est donc clair que la problématique de la dépendance n'est pas principalement traitée comme une question de santé publique, mais plutôt comme une problématique de financement et d'organisation de services pour personne âgées.  La conceptualisation de Wood , reprise par l'OMS¹³  , a permis de   mieux distinguer les concepts de déficience, d'incapacité et de handicap et de mettre en évidence, d'une part, que toute déficience ne mène pas à une incapacité, car de nombreuses mesures de type orthopédique ou ergothérapeutique peuvent   affaiblir la relation entre déficience et incapacité; d'autre part, il apparaît clairement que la relation entre incapacité et handicap est médiatisée par des facteurs d'environnement et par les ressources socio-économiques qu'une personne est susceptible de mobiliser. La dépendance de la personne âgée, entendue comme besoin d'aide, est donc fonction non seulement de ses  déficiences et des limitations fonctionnelles consécutives  (ce que mesure une échelle comme celle de Katz), mais aussi de la disponibilité d'aide lui permettant de maintenir ses capacités et des ressources lui permettant de se maintenir autonome.  La dépendance fait donc appel à deux  dynamiques  différentes : les  déficiences physiologiques consécutives au vieillissement et/ou à la maladie (par exemple une démence de type Alzheimer) et, d'autre part, les ressources que la personne peut elle-même mobiliser  pour maintenir son autonomie.

On peut toutefois s'interroger  sur  la pertinence de cette problématique dans le cadre d'une démarche de  promotion de la santé. Plusieurs éléments favorisent une réponse positive à cette question :

En premier lieu,  la réduction de la dépendance est inscrite tant dans le but général OMS :  "Ajouter de la vie aux années"  et dans "Augmenter la durée de vie en bonne santé" de "Healthy People 2000"¹⁴ : le choix de la réduction des incapacités consécutives ou non à une pathologie spécifique devient, dans ces deux cas,  un but  de santé publique en tant que tel, indépendamment des pathologies qui affectent la mortalité et la morbidité des personnes âgées.

En deuxième lieu, une récente revue de l'efficacité d'interventions de promotion de la santé des personnes âgées par de l'exercice physique continu à faible intensité  montre  l'efficacité de ces mesures sur les capacités fonctionnelles de ce groupe d'âges dans leur cadre de vie¹⁵ ou suite à une hospitalisation¹⁶ .   En d'autres termes, il existe des outils relativement simple et probant pour éviter la perte de capacité fonctionnelle chez les   personnes âgées.

La réponse est également appuyée par  le développement de certains programmes de promotion de la santé pour personnes âgées dans leur milieu de vie, comme par exemple l'expérience Abbeyfield en ce qui concerne les lieux d'hébergement.

Enfin, l'attention croissante aux programmes de prévention primaire et secondaire spécifique aux personnes âgées (en ce qui concerne les chutes^{17 18 19}  , mais également la consommation médicamenteuse,  l'exercice physique²⁰ et  la nutrition)  traduit également l'importance de la prévention de la dépendance dans ce groupe d'âges.  Dans le domaine de la prévention des chutes et des mesures visant à  favoriser l'exercice physique, les meta-analyses montrent l'efficacité de ces programmes.

La mesure de cette problématique  est  partiellement résolue pour l'instant, via des données administratives relatives aux forfaits pour dépendance lourde en MRS, MRPA et SAD.  L'enquête de santé HIS devrait pouvoir  compléter cette information.


Figure 12-2. Evolution des forfaits INAMI pour dépendance en MRS et MRPA

La  Figure 12-2 met en évidence l'évolution récente de ces forfaits en Belgique.  Les forfaits B et C correspondent  à des cas de dépendance lourde :  les premiers ont explosé au cours des dernières années à un taux de près de 7% l'an, tandis que les forfaits C maintiennent un taux de croissance de 2% l'an. L'évolution des forfaits C (dépendance lourde) semble donc davantage coller à l'évolution démographique (croissance de 1.5% de la population de 65+ en Belgique) que celle des forfaits B.

En ce qui concerne la dépendance, nous proposons donc un objectif (Objectif  12-4, page 168).

12.2.4. Les comportements de santé des personnes âgées.
 
 
Comme l'indique Leroy X,  les initiatives de prévention et d'éducation à la santé orientées  vers la personne âgée sont rares  et sporadiques²¹  .  Il existe par ailleurs relativement peu d'études permettant d'établir l'impact de programmes de prévention primaire²² chez les personnes âgées, si on excepte celui de la vaccination  (principalement  contre l'influenza et le pneumocoque) et de la prévention des chutes  (voir ci-avant).

 
La liste ci-contre résume les champs de la prévention primaire en gériatrie en ce qui concerne les comportements des personnes âgées²³ . Cette liste  n'est en fait guère différente de celles relatives à d'autres groupes d'âges et ne bénéficie que de peu d'évaluations permettant de mettre en avant des programmes de prévention primaire  efficaces²⁴ .
Nous disposons de données ponctuelles  sur de nombreux sujets²⁵ mais pas d'enquête systématique.  L'enquête HIS devrait permettre de suivre plusieurs de ces aspects : consommation médicamenteuse, nutrition, tabagisme, activité physique et mentale.     Aucun objectif  propre aux personnes âgées n'est  proposé ici dans l'attente  des résultats de HIS .
12.2.5. Les services de promotion de la santé
 
La vaccination contre la grippe des personnes âgées fait partie des recommandations vaccinales en CFB²⁶ chez toute personne de 65 ans et plus se trouvant en MRPA ou MRS, ainsi que chez tout sujet de 75 ans et plus; elle a également  fait l'objet  d'évaluations  attestant de son efficacité et de son efficience²⁷ .  La couverture vaccinale actuelle n'est pas connue en Belgique et en CFB, mais elle devrait être mesurée par l'enquête de santé. Une enquête réalisée à Bruxelles en 1989 a estimé la couverture vaccinale à 69%²⁸ ; toutefois, l'extrême variance qui affecte cette estimation (par ailleurs produite sur base d'un échantillonnage par grappe) et le taux de refus (30%  centré sur les petites maisons) ne permet pas de la considérer comme fiable. L'enquête de Santé HIS devrait permettre de suivre cet indicateur avec plus de fiabilité. Un objectif peut donc être retenu (voir Objectif  12-5) .
 

12.2.6. Objectifs retenus

¹ TIBBITTS GM,  Patients Who Fall: How To Predict And Prevent Injuries  in  GERIATRICS, Sept.1996; 51 (9) : 24. 

² CUSTON TM, Falls in the elderly in Am. Fam. Phys., 1994 (49) : 149-156. 

³ DEVITO CA, LAMBERT DA, SATTIN RW et alii. Fall injuries among the elderly. Community-based surveillance, in  J-Am-Geriatr-Soc. Nov. 1988, 36 (11): 1029-35 . 

⁴ GILLET P, REGINSTER JY, Incidence and direct social costs of  hip fracture from 1984 to 1993 in Belgium in Arch. Public Health , 1995, (52) S1, pg 19. 

⁵ MYERS AH, YOUNG Y, LANGLOIS JA, Prevention of falls in the elderly, in  Bone. 1996; 18(1 Suppl) : 87S-101S. 

⁶ CWIKEL J, FRIED AV, The social epidemiology of falls among community-dwelling elderly: guidelines for prevention.  in  Disabil-Rehabil. Jul-Sept. 1992; 14(3): 113-21. 

⁷ CUSTON, op.cit., 1994. 

⁸ YTTERSTAD B., The Harstad Injury prevention study : community based prevention of fall fractures in the elderly evaluated by means of a hospital based injury recording system in Norway in  Journal of Epidemiology and Community Health, 1996; 50(5) : 551-5. 

⁹ PROVINCE  MA, HADLEY EC et alii, The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. in  JAMA. May 3 1995; 273(17) : 1341-7. 

¹⁰ LANGE M,  The challenge of fall prevention in home care: a review of the literature. In Home-Healthc-Nurse. Mar 1996; 14(3) : 198-206. 

¹¹ LEROY X,  La dépendance de la personne âgée : un risque à couvrir par la sécurité sociale in  Revue Belge de Sécurité Sociale, 1995 (3-4), 777-800. 

¹² Les catégories de forfait sont les suivantes (voir LERCLERCQ A, in INFOSANTE): 

 - catégorie O : bénéficiaires totalement indépendants psychiquement et physiquement;
 - catégorie A : bénéficiaires dépendants soit physiquement pour se laver et/ou s’habiller, soit psychiquement,
 - catégorie B : catégorie de dépendance intermédiaire (présence d’au moins un critère de dépendance supplémentaire par rapport à la catégorie A)
 - catégorie C : dépendance la plus forte (présence d’au moins deux critères de dépendance supplémentaires par rapport à la catégorie A).
 - catégorie B* ,instituée en mai 1992.  Elle concerne les bénéficiaires classés dans les catégories B et C hébergés dans une maison de repos qui compte au total moins de 15 bénéficiaires des catégories B et C.
 - catégorie C* correspond à une majoration du forfait C si les effectifs de personnel pour cette catégorie sont eux aussi majorés.  Il n’est accordé qu’aux établissements hébergeant plus de 40% des cas de catégorie B et C (% calculé en nombre de bénéficiaires présents par rapport au nombre de lits agréés).
 - catégorie Cd en MRS est accordée lorsque l’institution héberge des cas de catégorie C désorientés dans le temps et l’espace.  Des exigences de personnel supplémentaire conditionnent l’octroi de ce forfait.

¹⁴ HENDERSHOT GE, Health Promotion among the aged in the United States in Vital and Health Statistics : proceedings of 1988 International Symposium on Data on Aging, NCHS, Hyattsville, 1991, series 5 (6). 

¹⁵  ISAKSSON P, POHJALAINEN P, Health of the Elderly : A review of Health Education and Health Promotion, Dutch Center for Health Promotion and Health Education ,  1996. 

¹⁶  INOUYE SK, ACAMPORA D, MILLER L, The Yale geriatric care program : a model of care to prevent functional decline in hospitalized elderly  patients in Journal of Am. Geria. Soc., 1993, 41(12) : 1345-1352. 

¹⁷  YTTERSTAD B, The Harstad Injury Prevention Study : Community Based Prevention Of Fall Fractures In The Elderly Evaluated By Means Of A Hospital Based Injury Recording System In Norway in Journal of Epidemiology and Community Health,  Oct 1996; 50 (5) : 551-558. 

¹⁸  LANGE M, The challenge of fall prevention in home care: a review of the literature in Home-Healthc-Nurse. Mar 1996, 14(3) : 198-206. 

¹⁹  TIBBITTS GM, Patients who fall: how to predict and prevent injuries.in  GERIATRICS, Sep.1996; 51(9) : 24-8, 31. 

²⁰  PROVINCE MA, HADLEY EC, HORNBROOK MC et alii. The Effects Of Exercise On Falls In Elderly Patients: A Preplanned Meta Analysis Of The Ficsit Trials in  JAMA,  3 1995; 273 (17) : 1341-1347. 

²¹  LEROY X,  La personne âgée, un public cible pour l'éducation à la santé, in Education Santé, 1993 (81) 13-15. 

²²  GRAY JA,  Prevention of disease in the elderly, Churchill Livingstone, Edinburg, 1989. 

²³  DURAND JP, Les champs de la prévention en gériartrie in Interdisciplinairté en gérontologie, Actes du  IV congrès international francophone de gérontologie, Montréal, Edisem, 1990. 

²⁴  ELDER JP, WILLIAMS SJ, DREW JA, WRIGHT BL, BOULAN TE, Longitudinal effects of preventive services on health behaviors among an elderly cohort, in  Am-J-Prev-Med. Nov-Dec 1995; 11(6): 354-9. 

²⁵  Dans le domaine de la prévention de la surconsommation médicamenteuse voir : STERNON J,  GILLES C, Polymédication et interactions médicamenteuses en Gériatrie  in Rev. Méd. Brux 17 : 389-396, 1996. 

²⁶  Service d'Hygiène et Prévention du Ministère de la Communauté française , 1988. 

²⁷  GROSS PA, HERMOGENES AW, SACKS HS, LAU J, LEVANDOWSKI,RA, The efficacy of influenza vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of the literature, in Ann-Intern-Med. Oct 11995, 123(7) : 518-27. 

²⁸  DE WALS P, DAUFFENBACH S, Vaccination against influenza in nursing homes in Brussels, in  Rev-Epidemiol-Sante-Publique. 1992; 40(5) : 355-64.