Cette partie présente les indicateurs choisis pour piloter les objectifs proposés ci-dessus. Elle discute brièvement les propriétés des estimateurs et en donne une brève fiche technique.

9.3.1. Les problèmes sociaux et les indicateurs de bien/mal être social
 

9.3.1.1.  Les taux de suicide.
 
Cette variable fait également partie du volet "Santé Mentale" du tableau de bord. Le lecteur s'y référera pour les aspects techniques liés à cet indicateur. Nous reproduisons ici l'évolution récente du taux de mortalité standardisé sur une population européenne.


Figure 9-1. Evolution du taux de suicide en Belgique.

9.3.1.2.  La maltraitance aux enfants.
 
Il n'y a pas, en Belgique, d'enquête épidémiologique régulière abordant cette question. Plusieurs sources de données administratives ou d'activité peuvent toutefois fournir des indications : les données d'activité des centres SOS enfant et des centres d'accueil de crise, le rapport d'activité du délégué aux droits de l'enfant donnent quelques informations pertinentes à cet égard. Les indicateurs proposés sont :
 
1. Nombre d'enfants accueillis dans les maisons maternelles subventionnées par l'ONE (Figure 9-2).
2. Nombre d'enfants pris en charge par le délégué aux droits de l'enfant (Figure 9-3).
3. Nombre de signalements professionnels et non-professionnels aux équipes de SOS-enfant (Figure 9-3).

Figure 9-2.  Evolution de l'accueil de Crise en CFB
 



Figure 9-3. Nombre d'enfants pris en charge par le DDE et par les équipes SOS Enfant.

Les deux graphiques ci-dessus doivent faire l'objet de quelques précautions :

1. Les activités des deux entités (Délégué aux Droits de l'Enfant et Sos enfant) ont débuté  récemment;  ainsi, l'évolution des signalements ou des prises en charge traduit, dans sa phase actuelle, la mise en place de ces acteurs et leur connaissance par le public (dont les professionnels).
2. Au niveau de l'ONE, les rapports d'activité ne permettent pas toujours de bien distinguer les 3 unités : signalements, enfants, famille.
3. De plus, depuis 1995, le rapport SOS enfant distingue les signalements retenus et ceux qui ne sont pas retenus.  Les premiers traduisent sans doute mieux la réalité du problème de la maltraitance; les seconds correspondent à des situations non-fondées (7% des signalements en 1995), invérifiables (7%) ou ne correspondant pas à la spécificité de l'action SOS-Enfant (17%). Au total, en 1995, 69% des signalements initiaux ont été retenus par SOS-Enfant.
4. L'activité de ces services ne reflète pas nécessairement le problème lui-même, mais traduit aussi la capacité de ces services de répondre ou d'être utilisés par les personnes qui en ont besoin.  En ce sens, l'augmentation du nombre de signalements de non-professionnels traduit sans doute une plus grande connaissance du service dans la Communauté.

9.3.1.3.  L'itinérance, la délinquance et le décrochage scolaire
 
Il existe relativement peu de données disponibles à l'heure actuelle au sujet des sans-abris. L'Observatoire Européen des Sans Abris¹ publie annuellement un rapport pour l'ensemble de l'UE et des rapports par pays, depuis 1994. Deux rapports récents sont disponibles pour la Belgique^{2 3} . Ces documents contiennent quelques données sur le marché du logement en Belgique, sur l'état de salubrité des logements (29.8% des logements en Wallonie sont insalubres  en 1994-1995) . Le Tableau 9-1 donne une indication de l'importance du phénomène "logement marginal " en Belgique, tandis que la Figure 9-4  situe la position de la Belgique par rapport aux autres pays de l'UE.

Tableau 9-1. Sans Abrisme en Belgique

Type de logement marginal	Estimation	Concerne
Camping	de 5 à 10.000 personnes	Flandre
Abris	22.325 personnes sur une base annuelle	Belgique


Figure 9-4. Sans Abrisme dans l'UE.

Les données antérieures doivent être prises avec moultes précautions :
 

1.- Les données peuvent confondre des flux de sans abris à une date spécifique avec un stock de personnes au cours d'une année. L'instabilité , au niveau individuel, d'une situation de sans abrisme  handicape naturellement l'interprétation des données,  d'une part si flux et stock sont confondus et , d'autre part, si les flux ne sont pas calculés pour des périodes de même durée et à un même moment de l'année (le phénomène est certainement saisonnier) .

2.-La définition même du sans abrisme peut varier d'un pays à l'autre et peut intégrer plusieurs éléments : l'utilisation d'un service pour sans abris et/ou le fait de se trouver dans une situation de logement (rue, camping, pièce insalubre,...) inacceptable.
 
3.- La définition du sans-abrisme à partir de ses éléments les plus visibles (dormir dehors) n'est pas satisfaisante pour des raisons théoriques et pratiques .

9.3.2. La distribution socio-économique de la santé
 
Nous rejoignons Avalosse⁴  pour constater que la Belgique dispose de relativement peu de données sur les inégalités socio-économiques de santé; d'une part l'enregistrement des décès ne permet pas d'effectuer d'analyse de ce genre, contrairement à nos voisins immédiats (comme les Pays-Bas et le Royaume-Uni). D'autre part, la Belgique commence seulement à réaliser sa première enquête de santé, presque 10 ans après celle des Pays-Bas. Notre retard en ce domaine est considérable.

Toutefois, les perspectives de l'enquête de Santé de l'INS/ ISP et les données du Panel de Démographie Familiale permettent d'élaborer quelques indicateurs pertinents . Cette dernière base a été privilégiée pour trois raisons :

i)  Son accessiblité lors de la rédaction du présent document;
ii)  Les quelques données de Santé qui y figurent sont collationnées sur base d'un format uniforme permettant des comparaisons au sein de l'UE ;
iii)  Sa récurrence depuis 1992.
Les indicateurs proposés pour piloter les objectifs du point 9.2.3 sont :
 
1. Indice de concentration selon le revenu, la présence de maladie chronique autodéclarée par les individus (Figure 9-6)
2. Indice de concentration selon le revenu, de la survenance d'un épisode de maladie ayant requis une absence du travail  (Figure 9-6).
3. Indice de concentration selon le revenu, des handicaps ou invalidités (Figure 9-6).
4. Indice de concentration selon le revenu de la dépression globale selon l'échelle de Moos (Figure 9-6).
5. Indice de concentration selon le revenu du niveau général de la santé autoperçue (Figure 9-6).
6. Ratios des taux d'absentéisme selon les catégories socio-occupationnelles (Tableau 9-2)
7. Les ratios de taux de comportement à risque (tabagisme et alcool) selon certaines catégories socio-professionnelles (Figure 9-7).
 
9.3.2.1.  Santé et Revenu
 
Il existe de très nombreux indicateurs pour calculer la relation santé/revenu⁵ qui vont depuis le ratio de taux de morbidité ou mortalité d'une catégorie sociale par rapport à une autre jusqu'à l'odd ratio calculable par les moindres carrés ou régression logistique. Etant donné la diversité des sources utilisées, nous avons combiné des indicateurs d'inéquité calculés par régression selon la méthodologie de l'"Equity project"⁶ et des indicateurs calculés par ratio de taux, lorsque les données individuelles n'étaient pas accessibles. L'avantage des indicateurs calculés par régression est double : ils peuvent contrôler des effets confondants (comme les facteurs démographiques) et on peut facilement calculer leur errreur standard nécessaire à l'inférence. Toutefois, les ratios de taux ont l'avantage d'être plus aisément intelligibles par des non-spécialistes.

L'indice de concentration socio-économique de la santé indique la mesure dans laquelle la morbidité est concentrée dans les couches défavorisées de la population. Il vaut -1 pour une inégalité parfaite favorisant les riches (toute la masse de morbidité serait  concentrée dans les groupes les plus défavorisés) et +1 pour une inégalité parfaite favorisant les pauvres.  En termes graphiques  cet indice est aussi la superficie comprise entre la diagonalz (correspondant à une distribution égale) et la fonction de densité cumulative des épisodes lorsque les individus sont préalablement ordonnés selon leur niveau socio-économique. La Figure 9-5 met ainsi en évidence deux situations : la situation A correspond à une distribution socio-économique de la morbidité plus inégale que la situation B; au fur et à mesure que la courbe décolle de la droite, l'inégalité augmente; au contraire, si elle se couche sur la droite, l'inégalité diminue.


Figure 9-5. Concentration de la morbidité

La figure 9-6 représente les résultats des estimations SESA de ces coefficients d"inéquité, à partir des enquêtes du Panel de démographie; ils sont tous de valeur négative.


Figure 9-6. Inéquité socio-éconimique de la santé en Belgique
 
Plusieurs commentaires sont nécessaires pour interpréter ces données :
 

1. Les variables de morbidité prises en compte (voir 9.4.1.Méthode de calcul des indices de concentration socio-économique.) sont soit dichotomiques (maladie, affection chronique, handicap), soit continue (dépression) , soit ordinale (santé auto-perçue). Wagtaff et Van Doorselaer ont toutefois montré que l'échelle de mesure pouvait faire varier sensiblement les résultats⁷ .
2. L'inéquité oscille entre -2 et -13% selon le type d'indicateur et l'année considérée. La santé mentale (mesurée sur une échelle allant de 0 à 72) produit le moins d'inéquité, tandis que le handicap et la santé auto-perçue en produit le plus, ce qui confirme une tendance déjà observée dans le projet Equity⁸ .
3. La relation entre les deux variables peut comporter une certaine dose de relation circulaire lorsqu'il s'agit de variables liées au handicap de longue durée : le revenu traduit, dans une certaine mesure, la moindre productivité de la personne étant donné son état de santé. Cela explique pourquoi il y a plus d'inéquité pour l'handicap : les pauvres sont peut-être plus handicapés, mais par ailleurs les handicapés sont plus pauvres.
4. Seules des comparaisons dans le temps et dans l'espace permettent d'utiliser ces informations à des fins de politique. La Figure 9-7 situe la Belgique par rapport à ses voisins et à d'autres pays de niveau de développement comparable. Nous sommes forts proches de la situation de pays comme l'Angleterre et les Etats-Unis, ce qui n'est guère encourageant, vu que ceci nous situe près des pays occidentaux à inégalité maximale.
 

Figure 9-7. Inéquité socio-économique de la santé dans l'OCDE
 
9.3.2.2.  Absentéisme et Catégorie socio-occupationnelle
 
Des données sur l’absentéisme sont fournies de façon récurrente par l’INAMI (= incapacité primaire indemnisée). Moyennant standardisation des données pour l’âge et précautions méthodologiques, il devient possible de suivre le phénomène dans le cadre du tableau de bord. En voici les premiers résultats qui couvrent toute la population concernée. En attendant les années suivantes, aucun chiffre horizon n’a été fixé.

Jours indemnisés par l’INAMI selon la catégorie socio-occupationnelle : ratio de taux
(taux standardisés pour l’âge par 100 titulaires non prépensionnés - 1989)

Tableau 9-2. Absentéisme selon la catégorie socio-occupationnelle.

RATIO OUVRIERS/EMPLOYES (actifs, tous âges)

Jours > 30 jours pr cas 30 jours +
     Hommes         Femmes
        2.89                 1.58
 
RATIO CHOMEURS/ACTIFS (<50 ans)
                  Ouviers                                               Employes
  Jours > 14 jours pr cas 14 jours +           Jours > 30 jours pr cas 30 jours +
     Hommes            Femmes                      Hommes          Femmes
        1.89                   1.26                            4.00                  1.49

µSource : Statistiques produites par le point d'appui "Economie de la Santé" (UCL), à partir de données fournies par l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité, Service des Indemnités (in : INFO-SANTE)
NB : Les durées sont exprimées en durée calendrier, à partir du premier jour de maladie. N’entrent en ligne de compte pour les ratios que les jours indemnisés au-delà de seuils choisis (ceux qui permettent une comparaison entre les catégories), attendu que :   - les employés n'ont accès aux indemnités qu'après 30 jours (un mois de salaire garanti);
  - les ouvriers après 14 jours de salaire garanti.⁹

 

9.3.2.3.  Distribution socio-économique des comportements de santé
 

Le tabagisme par catégorie professionnelle constitue un proxy intéressant et disponible chaque année, via l'enquête du CRIOC, qui permet de piloter l'évolution de la distribution socio-économique de comportements sains en Belgique. L'échantillon n'étant pas suffisamment important (environ 2000), il est peu probable que ces différences soient pilotables par Région. Le CRIOC publie des taux par catégorie professionnelle, mais sans en donner l'intervalle de confiance, de telle sorte que les interprétations doivent s'asseoir sur une lecture de quelques années. Aucun test de comparaisons multiples n'est publié, de sorte qu'il est impossible de dire avec quelle certitude un groupe se distingue d'un autre.


Figure 9-8. Proportion de fumeurs quotidiens par  catégorie professionnelle

La figure 9-8 permet d'interpréter les différences de tabagisme (proportion de fumeurs quotidiens) par catégorie professionnelle pour les hommes (droite) et les femmes (gauche).


Figure 9-9. Ratio des Taux de tabagisme par catégorie professionnelle

Afin de piloter la distribution socio-économique des comportements sains, nous proposons, en nous inspirant des recommandations OMS¹⁰  , deux indicateurs synthétiques présentés dans la Figure 9-9:

(PFQ  Chômeurs / PFQ Actifs)
(PFQ Chômeurs et Ouvriers/ PFQ Cadres et Indépendants et Employés)
 

9.3.3. L'accès aux services de santé
 
Une source récurrente permet de suivre la consommation différentielle de soins curatifs : Ratio de consommation de soins des VIPO préférentiels par rapport aux non préférentiels (cf. INAMI et INFO-SANTE).
Toutefois, en l'absence d'information sur le niveau d'état de santé de ces deux groupes¹¹ , l'interprétation reste sujette à caution; comme de surcroît, le pouvoir d'intervention spécifique de la CF est faible en la matière, nous ne l'incluerons pas dans le TB.

Deux sources de données pourraient alimenter l'aspect "promotion de la santé" : l'enquête PROVAC et l'enquête HIS. Toutefois, à l'heure actuelle, la première enquête de santé est en cours, tandis que les données des premières enquêtes PROVAC¹² ne permettent pas de piloter le gradient socio-économique en matière de vaccinations (la catégorie professionnelle et le revenu ne sont pas demandés). Nous proposons, pour l'avenir, les indicateurs suivants :
 

1. Indice de concentration socio-économique du suivi prénatal.
2. Indice de concentration socio-économique de la vaccination Hépatite B, Rougeole-Rubéole-Oreillons, Diphtérie-Tétanos-Coqueluche.
3. Indice de concentration socio-économique du dépistage du cancer du sein.
4. Indice de concentration socio-économique du dépistage du col de l'utérus.
5. Indice de concentration socio-économique de la vaccination contre la grippe.
 
Ces données devraient vraisemblablement devenir disponibles, via l'enquête de santé pour les indicateurs 1, 3, 4 et 5.  L'enquête PROVAC pourrait, à l'avenir, fournir les informations nécessaires au pilotage de l'indicateur 2.
9.3.4. Les ressources économiques et sociales
 
9.3.4.1. Prévalence de pauvreté
 
La pauvreté est un concept méthodologiquement et théoriquement complexe. D'un point de vue théorique¹³ , la pauvreté est graduelle (pauvreté légère versus profonde), relative (elle varie dans l'espace), temporelle (elle peut être durable ou passagère), multidimensionnelle (liée au revenu ou au logement ou à la santé ou à l'éducation). Par ailleurs, diverses méthodes de mesure peuvent être utilisées et sont classifiées en quatre groupes : objectives (par rapport à un panier de biens donnés, voir le Headcount index de la Banque mondiale), subjectives (par rapport au revenu estimé nécessaire par les individus, voir la méthode CCB (Centrum voor sociaal Beleid), relatives (50% du revenu moyen disponible, voir méthode Union Européenne) ou administrative (revenu minimum garanti).

Le tableau de bord propose l'indicateur de prévalence de pauvreté selon la méthode UE (soit 50% du revenu moyen). Cet indicateur produit une prévalence relativement basse, mais il est facile à calculer et est utile pour les comparaisons internationales.


Figure 9-10. Pauvreté en Belgique (norme UE)
 

9.3.4.2. Inégalité de la distribution du revenu
 
 
L'inégalité de la distribution du revenu rend compte dans une bonne mesure des inégalités en matière de santé¹⁴ , quoique la position de la Belgique offre une inégalité de santé disproportionnée par rapport à sa distribution relativement équitable du revenu¹⁵ . Elle peut être pilotée par une variété d'indicateurs et en tenant compte de divers éléments (pondération de la population, barême d'équivalence, revenu monétaire et non monétaire). On trouvera dans Atkinson et alii¹⁶  une bonne discussion des questions méthodologiques sousjacentes à la mesure de l'inégalité, ainsi qu'aux comparaisons internationales. Nous proposons deux indicateurs communément utilisés :
 
1. Le ratio des déciles P90/P10 soit le revenu du neuvième décile divisé par le revenu du premier décile.
2. Le coefficient de Gini qui correspond à la différence moyenne de revenu, en % du revenu moyen, entre deux personnes quelconques. Il peut être également compris comme le pourcentage du revenu moyen qu'il faudrait redistribuer pour que les individus disposent d'un revenu identique.
 

 
On voit que loin de diminuer, les écarts ne font que croître, mais que (il y a dix ans !) la Belgique se comparaît favorablement par rapport aux autres pays occidentaux.

9.3.4.3. aux de Chômage et chômage de longue durée
 
 

Figure 9-11. Inégalité du revenu en Belgique : Gini et ratio interdecile.
 

Figure 9-12. Inégalité de la distribution du revenu dans l'OCDE: Gini

Il existe en Belgique de nombreuses informations sur le chômage et le sous-emploi.
Trois définitions du chômage sont communément retenues¹⁷ :
 

1. Les chômeurs complets indemnisés demandeurs d'emploi (définition administrative restreinte);
2. Les demandeurs d'emploi inoccupés (définition admnistrative plus large qui est celle retenue ici);
3. La définition du Bureau International du Travail qui est moins restrictive que les deux précédentes et qui est aussi celle utilisée par l'Enquête sur les Forces de Travail de l'I.N.S. (= "être sans travail, disponible pour travailler et à la recherche d'un travail"; l'inscription auprès d'un bureau de placement n'est pas une condition décisive).
Nous retiendrons, pour le tableau de bord, les taux de chômage issus des enquêtes de force de travail de l'INS, ainsi que la prévalence de chômage de longue durée. Cette source a trois avantages :
 
• Elle dépasse les classifications de type réglementaire utilisées par les organismes de sécurité sociale, ce qui permet d'obtenir des séries longues relativement homogènes;
• La comparabilité de ces données au plan international est obtenue par un usage conforme des définitions prônées par EUROSTAT, le B.I.T. et l'O.C.D.E.;
• Par les nombreuses corrections et estimations réalisées, elle assure une vue d'ensemble cohérente du marché du travail.

Figure 9-13. Evolution du chômage de longue durée
 


Figure 9-14. Evolution du chômage par Région

On remarque la position très défavorable de Bruxelles et de la Wallonie par rapport à la Flandre. Certes, les politiques en la matière dépassent de loin les possibilités d'intervention d'acteurs de santé traditionnels; néanmoins, au niveau actuel de santé et de chômage, on peut légitimement se poser la question des résultats potentiels en termes de santé, qu'entraînerait un surcroît de moyens dévolus à la lutte contre le chômage, par rapport à ceux engloutis par une croissance (dépassant habituellement 5 % l'an en francs constants¹⁸ ) des actes médicaux techniques et des soins spéciaux.

9.3.4.4. Niveau d'éducation
 
Les deux graphiques suivants permettent d'apprécier la situation de la Belgique par rapport aux autres pays de l'OCDE : d'une part le résultat de notre pays en termes de certification est très bon,  puisque nous assurerons une certification de plus de 90% de la population en âge de terminer l'enseignement secondaire de deuxième cycle; d'autre part , nous avons un retard très important en terme de niveau d'éducation de la population adulte,  puisque 27% de la population de 25-65 ans a terminé un cycle d'enseignement secondaire supérieur, ce qui nous positionne dans une situation inférieure par rapport aux autres pays européens.

Les graphiques antérieurs requièrent les précisions suivantes :
 

1. Le premier indicateur (catégorisé R11 par l'OCDE) est le nombre de diplômés de l'enseignement secondaire de deuxième cycle en pourcentage de la population théoriquement en âge d'obtenir ce diplôme¹⁹. Il traduit donc un résultat immédiat, celui de la certification de de la population jeune. Le deuxième indicateur (codifié C1 par l'OCDE) touche à la population de 25 à 64 ans et concerne donc les résultats des efforts passés en matière de scolarisation.
2. Ils concernent la catégorie d'enseignement d'ISCED 3 soit l'équivalent de notre deuxième cycle d'enseignement secondaire.
3. L'âge théorique varie d'un pays à l'autre en fonction de l'organisation de son système d'êducation.
 

Figure 9-15. Taux de certification de l'enseignement secondaire supérieur en Belgique
 


Figure 9-16. Niveau d'éducation de la population adulte

¹ FEANTSA, Fédération Européenne des Associations Nationales travaillant avec les Sans Abris. 

² FEANTSA, National Report 1995, Belgium, FEANTSA 1996. 

³ FEANTSA, National Report 1996, Belgium, FEANTSA 1997. 

⁴ AVALOSSE H, Santé et Inégalités Sociales, M-Informations, dossier 25, Mutualités chrétiennes, 1996. 

⁵ KUNST AE, MACKENBASH JP, La mesure des inégalités de santé d'origine socio-économique, OMS, Copenhague, 1996. 

⁶ Voir notre 177 

⁷ WAGSTAFF A, VAN DOORSELAER E, Measuring inequalities in Health in the presence of multiple-category morbidity indicators, in Health Economics, 1994 (3) : 281-291. 

⁸ VAN DOORSELAER E, WAGSTAFF A, RUTTEN F, Equity in the finance and Delivery of Health Care : an international perspective. Commission of The European Communities , Health Services Research, Series n°8, Oxford Medical Publications, Oxford, 1993. 

⁹ DELIEGE D, Les Absences pour  maladies dans le secteur privé  in Revue Belge de Sécurité Sociale, 1995, 3-4ème trimestre  : 651-731. 

¹⁰ KUNST AE, MACKENBASH JP, La mesure des inégalités de santé d'origine socio-économique, OMS, Copenhague, 1996. 

¹¹ Proportion de Fumeurs Quotidiens 

¹² SWENNEN B, Le Programme de Vaccination en Communauté française : enquêtes de couvertures vaccinales 1989, 1991 et 1993, in : Santé Pluriel, 1994 (15). 

¹³ DELEECK H, Sécurité Sociale et Pauvreté, in : Revue Belge de Sécurité Sociale, 1996 (3) : 439-489. 

¹⁴ VAN DOORSELAER E, WAGSTAFF A, RUTTEN F, Equity in the finance and Delivery of Health Care : an international perspective. Commission of The European Communities , Health Services Research, Series n°8, Oxford Medical Publications, Oxford 1993. 

¹⁵ DEGRAEVE ET DUCHESNE, op. cit., 1997. 

¹⁶ ATKINSON AB, RAINWATER L, SMEEDING TM. La distribution des revenus dans les pays de l'OCDE, OCDE, Etudes de politique sociale n°18, Paris 1995. 

¹⁷ LECLERCQ A, in INFOSANTE : Chômage : nombre de demandeurs d'emploi (INS). 

¹⁸ Source : INFO-SANTE 

¹⁹ Centre pour la Recherche et l'innovation dans l'enseignement, Regards sur l'éducation, OCDE 1996.