6.2.1. Incapacité globale
 
Vu l’impact des pathologies chroniques sur les « années de vie en bonne santé », la plupart des systèmes étudiés (France, OMS, Healthy People 2000, Québec) reprennent la réduction globale d’incapacité comme objectif (et indicateur). En Belgique, l’incapacité globale (physique et psychique) peut être approchée par l’enquête de santé et le panel de démographie. Différents instruments existent pour mesurer cette dépendance (échelle de KATZ, ...). Ceux-ci sont utilisés pour déterminer différents forfaits INAMI qui, à leur tour, peuvent être utilisés avec prudence comme indicateurs indirects de dépendance. Ces mesures nous semblent peu sensibles aux processus généraux de prévention. Les données disponibles en Belgique concernent essentiellement les personnes âgées, c’est pourquoi la problématique de la dépendance sera étudiée plus avant dans le chapitre traitant de la santé des personnes âgées (voir point 12.2.3, page 165).

Dans certains systèmes (Healthy People 2000, Québec), l’incapacité est également abordée en relation avec des pathologies spécifiques, e.a. l’asthme avec limitation d’activité. Ce type d’indicateur est plus sensible et peut servir de base de pilotage pour un objectif en prévention et éducation de la santé. Ce type d’indicateur ne semble malheureusement pas encore disponible en Belgique et est par ailleurs relativement difficile à manipuler (validité, interprétation). Aucun objectif en terme de réduction d’incapacité pour une maladie spécifique n’a donc pu être retenu.

6.2.2. Affections ostéoarticulaires.
 
Une diminution des maux de dos, avec ou sans diminution de l’activité, est généralement retenue comme objectif par les différents systèmes. Nous proposons comme objectif une diminution significative de la prévalence des maux de dos sur une période de 10 ans.

Bien que généralement absente des autres systèmes analysés, l’ostéoporose est retenue par PROMO SANTE 2000. Dans le cadre de notre tableau de bord, il nous semble judicieux de retenir cette pathologie fréquente (prévalence de 49% à l’âge de 80 ans¹) grevée de complications non négligeables (incidence de 2% pour les fractures sur ostéoporose chez les plus de 65 ans²). D’un point de vue économique, le coût pour la Belgique des seules fractures fémorales a été estimé par le Dr P. Gillet à 4 milliards de francs belges pour la seule année 1991³ . Si on se limite au seul effet démographique, dans 50 ans, l’incidence des fractures de hanches aura doublé⁴ . De plus, des mesures préventives existent pour prévenir efficacement ces pathologies (hormonothérapies, ergothérapie, ...). Suite à une hormonothérapie de substitution, une réduction du risque de fracture vertébrales de 50% et du risque de fracture de la hanche de 25% a pu être mise en évidence⁵. Notons que seule une faible fraction de la population semble bénéficier actuellement d’une hormonothérapie préventive efficace : moins de 50 % des femmes commencent une hormonothérapie de substitution et le taux d’abandon après 1 an est élevé (près de 40 %)⁶ . Vu l’importance de la pathologie en cause et son impact sur le plan de la santé publique et de l’économie, vu que cette pathologie peut bénéficier de mesures préventives efficaces et bien que cette pathologie ne soit pas reprise dans les autres systèmes que nous avons étudiés, nous avons décidé de considérer l’ostéoporose comme un problème prioritaire.

Un premier objectif pourrait consister en une diminution de la prévalence de l’ostéoporose, de préférence par tranche d’âges.  Aucun indicateur n’est cependant disponible.

Un deuxième type d’objectifs est relié aux complications de l’ostéoporose : fractures vertébrales, fractures de Pouteau-Colles, fracture du col fémoral. Pour les problèmes post-ménopausiques précoces, un bon objectif serait une diminution de la prévalence des historiques de fractures sur ostéoporose chez les femmes de 45 à 65 ans, sur une période de 10 ans. Nous ne disposons malheureusement pas d’indicateur pour la mesurer. Les fractures de Pouteau-Colles sont une complication fréquente de l’ostéoporose (incidence > 1/1000 chez les femmes de 45 à 65 ans 4). Nous proposons dès lors comme objectif, une diminution à 10 ans , corrigée pour l’âge, du nombre d’hospitalisations pour fracture de Pouteau-Colles chez les personnes de 45-65 ans. La focalistaion sur le groupe d’âge [45 - 65] permettra, à 10 ans, de mesurer l’impact des politiques de préventions (hormonothérapie) sur l’incidence du problème (1.7% entre 45 et 65 ans128). Enfin, dans le cadre de l’ostéoporose sénile, un bon encadrement des personnes âgées (ergothérapie, ...) pourrait être efficace contre les risques de fracture du col du fémur consécutives aux chutes (voir à ce sujet le point 12.2.2, page 164).  Cette fracture, la plus fréquente au delà de 75 ans, a une incidence de près de 2% au delà de 80 ans. De plus, la fracture du col fémoral est grevée d’une mortalité estimée entre 12 et 20 %128. Nous proposons comme objectif à 10 ans, une baisse de l’incidence des fractures du col fémoral chez les personnes de plus de 70 ans (prévention tertiaire de l’ostéoporose).

Un troisième type d’objectif est relié aux processus de prévention. Nous proposons comme objectif une augmentation du pourcentage d’hormonothérapie pour les femmes de 45 à 65 ans (données disponibles par l’enquête de santé). Une approche de l’observance à long terme (durée moyenne du traitement) serait également utile. Dans ce dernier cas, nous ne disposons pas d’indicateur.

6.2.3. Diabète.
 
Le diabète est un problème de santé dont l’importance croît suite aux évolutions démographiques récentes137. La prévalence du diabète de type II peut être estimée à +/- 5% de la population, dont +/- 3% non diagnostiqués128). La prévalence du diabète sucré traité par des médicaments a été estimée en Belgique à 1.6 %⁷ . L’incidence globale du diabète a été estimée à 0.44%⁸ . Un objectif intéressant dans le cadre de la prévention primaire pourrait être une diminution de l’incidence du diabète. Nous ne disposons cependant pas d’indicateur permettant de piloter des processus de prévention primaire en vue d’atteindre et de quantifier cet objectif.

Certains objectifs peuvent être définis en relation avec les complications du diabète et les processus de prévention tertiaire. L’objectif serait de réduire le taux et la gravité des complications. Cet objectif pourrait s’appréhender partiellement soit par la mortalité, soit par les hospitalisations. Pour ce qui est de la mortalité liée aux complications du diabète (ICD 250.x), celle-ci pourrait constituer un bon indicateur pour la prévention tertiaire. Avec l’OMS et Healthy People 2000, nous proposons comme objectif une diminution de mortalité de 10% en 10 ans, soit une baisse de +/- 15% sur 15 ans (horizon 2007). Les valeurs pour 1991 sont de 1596 décès liés au diabète (code ICD250). L’évolution de 1987 à 1991 a été marquée par une baisse de près de 20%⁹ . Pour ce qui est des hospitalisations, nous proposons une diminution du taux hospitalier standardisé (pour la structure d’âge) des complications du diabète.

Certains objectifs peuvent également être formulés en fonction du facteur de risque que constitue l’obésité (voir Objectif  1-6, page 37).

6.2.4. BPCO (bronchopneumopathies chroniques obstructives)
 
La prévalence des bronchites chroniques a été estimée à plus de 20% pour la population masculine de plus de 40 ans128 ). Si cette information permettra à l’enquête de santé de suivre des variations de prévalence, on peut cependant s’interroger sur la sensibilité de cet indicateur pour le contrôle de processus de prévention.

L’indicateur généralement reconnu et que nous conseillons, est une combinaison incidence + incapacité. Le nombre et la gravité (incapacité) des crises d’asthme ou de bronchite, pour une période de référence, pourraient être suivis utilement dans le cadre de la prévention. Ces indicateurs ne semblent malheureusement pas encore disponibles en Belgique.

Nous ne retenons pas, à ce stade, la mortalité liée aux BPCO comme indicateur. En effet, celui-ci ne permettrait de piloter que des processus de prévention tertiaire. De plus, actuellement, il semble manquer de sensibilité^{10 11} ,  et, à ce stade, l’imputabilité d’une variation de la mortalité aux processus de prévention primaire nous semble aléatoire.

Les seuls objectifs que nous retiendrons serons dès lors ceux reliés aux facteurs de risques. Ceux-ci sont traités par ailleurs (Objectif  1-8 et Objectif  1-9, page 37 )

 

6.2.5. Santé  mentale
 

Un certain nombre d'affections chroniques relèvent du domaine de la santé mentale. Nous y renvoyons le lecteur. En particulier, nous y avons retenu la   dépression   comme  une  affection  mentale relativement chronique  .   Sa discussion et l'indicateur relatif au pilotage sont présentés dans le domaine "Santé Mentale".
6.2.6. Troubles de la vision et de l’audition.
 
Ces pathologies (ou états chroniques faisant partie du statut fonctionnel des individus) sont mentionnées par HP2000¹² dans les maladies chroniques. Ces problèmes concernent essentiellement un public cible jeune et les personnes âgées. Les actions de prévention dans ces domaines sont essentiellement des activités de dépistage et de prévention des complications (e.g. prévention du retard scolaire, traitement de l’hypertension intra-oculaire, ...).

Peu de données sont actuellement disponibles en Belgique pour permettre le pilotage de processus de prévention.

6.2.7. Objectifs retenus

¹ NAGANT De DEUXCHAISNES C, Plaidoyer pour la prévention de l'ostéoporose postménapausique.  In : L'Hermite M, Lacheron JM, eds. La ménopause.  Traitement de la ménopause et prévention de l'ostéoporose.  Prodim et Maloine, Paris, 1987 : 11-34. In Promo-Santé 2000. 

² BERGHMANS L, LEVEQUE A, DEVILLE L et alii, Promo-Santé 2000, vol 1 et Vol 1 bis, janvier 1992. 

³ P. GILLET, G. REGINSTER-HANNEUSE, J.Y.REGINSTER, « Direct social costs of osteoporotic hip fractures in Belgium », poster, 1996 World Congress on Osteoporosis, 18-23 May 1996, Amsterdam. 

⁴ GILLET P, REGINSTER-HANNEUSE G, REGINSTER JY, « Osteoporosis : the interest of a prospective vision », poster, 1996 World Congress on Osteoporosis, 18-23 May 1996, Amsterdam. 

⁵ ROZENBERG S, KROLL M, VANDROMME J, « Decision factors influencing hormone replacement therapy », British Journal of Obstetrics an Gynaecology, May 1996, Vol. 103, Supplement 13, 92-98 

⁶ MATTSSON LA, MILSOM I, STADBERG E, « What do momen want? », British Journal of Obstetrics an Gynaecology, May 1996, Vol. 103, Supplement 13, 104-107. 

⁷ WALCKIERS D, « Estimation de la prévalence du diabète sucré traité par des médicaments à partir de données de consommation des antidiabétiques », IHE, Août 1991. 

⁸ La morbidité en Belgique en 1985 - 1986, réseau d’enregistrement des médecins vigies, IHE, septembre 1987. 

⁹ IHE - SPMA 

¹⁰ Haut Comité de la Santé Publique, La Santé en France : Annexe. Paris, La Documentation Française 1994. 

¹¹ Ministère de la Santé Publique et de l’Environnement, La Santé dans la Belgique fédérale et ses Communautés, 1993. 

¹² MURRAY J, Prevention of Anxiety and Depression in Vulnerable Groups, Gaskell , London 1995.